بیمارستان فارابی

نقش آناتومی در تعیین استراتژی درمانی

در جراحی ویتره و رتین، محل دقیق تجمع خون نسبت به لایه‌های مختلف شبکیه، نه تنها پیش‌آگهی بینایی بیمار را تعیین می‌کند، بلکه مسیر درمانی (از پایش ساده تا جراحی تهاجم) را نیز مشخص می‌سازد. کنفرانس اخیر دکتر نادر محمدی در بیمارستان فارابی، بر اهمیت درک این مرزهای آناتومیک تأکید دارد.

۱. خونریزی پری‌ماکولار (Premacular Hemorrhage)

خونریزی پری‌ماکولار معمولاً در یکی از دو فضای زیر رخ می‌دهد.

• فضای زیر غشای هیالوئید خلفی (Sub-hyaloid)
• فضای زیر غشای محدودکننده داخلی (Sub-ILM)

اتیولوژی و تشخیص

شایع‌ترین علل شامل رتینوپاتی والسالوا، انسداد ورید شبکیه (BRVO)، ماکروآنوریسم‌های شریانی و رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو است. تشخیص افتراقی بین خونریزی Sub-ILM و Sub-hyaloid گاهی دشوار است، اما در نوع Sub-ILM، معمولاً رفلکس‌های نوری ظریف غشا روی سطح خون دیده می‌شود.

رویکردهای مدیریتی (Management)

• Observation: در موارد با حجم کم که احتمال جذب خودبه‌خودی وجود دارد.
• Nd:YAG Laser Membranotomy: یک گزینه کم‌تهاجمی برای باز کردن غشای هیالوئید یا ILM و تخلیه خون به داخل حفره ویتره (در صورت عدم وجود نئوواسکولاریزاسیون در محل).
• Pars Plana Vitrectomy (PPV): در موارد خونریزی‌های متراکم، عدم جذب پس از چند هفته، یا وجود بیماری‌های زمینه‌ای که نیاز به مداخله دارند (مانند دیابت).

۲. خونریزی ساب‌ماکولار (Submacular Hemorrhage - SMH)

خونریزی در فضای زیر شبکیه نوری (Sub-retinal) یا زیر RPE، یکی از اورژانس‌های جدی رتین محسوب می‌شود.

چرا SMH یک اورژانس است؟

برخلاف خونریزی‌های پری‌ماکولار، خون در فضای ساب‌رتینال به شدت سمی است. آسیب به فتورسپتورها از سه طریق رخ می‌دهد.

• موانع فیزیکی: جلوگیری از تبادل مواد مغذی بین RPE و فتورسپتورها.
• سمیت شیمیایی: آزاد شدن آهن و رادیکال‌های آزاد ناشی از هموگلوبین.
• انقباض فیبرین: ایجاد کشش فیزیکی و تخریب غیرقابل بازگشت لایه‌های بیرونی شبکیه.

استراتژی‌های درمانی بر اساس منابع AAO

با توجه به اینکه آسیب‌های غیرقابل بازگشت در ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول آغاز می‌شوند، مداخله سریع ضروری است.

• Pneumatic Displacement: تزریق گاز (SF6 یا C3F8) به همراه وضعیت‌دهی (Positioning) بیمار برای جابجا کردن خون از زیر مرکز ماکولا به سمت محیط (Periphery).
• Subretinal tPA Injection: تزریق فعال‌کننده پلاسمینوژن بافتی (tPA) به فضای ساب‌رتینال برای حل کردن لخته‌های فیبرینی، که معمولاً با ویترکتومی و تزریق گاز همراه است.
• Anti-VEGF Therapy: در صورتی که علت SMH نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (nAMD) یا PCV باشد، تزریق داخل ویتره باید در اولین فرصت انجام شود.

مقایسه تطبیقی برای کادر درمان

جمع‌بندی آموزشی برای رزیدنت‌ها

کلید موفقیت در مدیریت این بیماران، تشخیص دقیق محل خونریزی با استفاده از OCT است. در خونریزی‌های ساب‌ماکولار، زمان با ارزش‌ترین فاکتور است؛ هرگونه تاخیر در جابجایی خون از مرکز ماکولا منجر به از دست رفتن دائمی دید مرکزی خواهد شد. در مقابل، در خونریزی‌های پری‌ماکولار، استراتژی‌های محافظه‌کارانه‌تر و لیزر درمانی جایگاه ویژه‌ای دارند.

برای مشاهده فیلم این کنفرانس که توسط دکتر نادر محمدی، چشم پزشک و فوق تخصص شبکیه بیمارستان فارابی تهیه شده، می توانید روی مطالعه بیشتر کلیک کنید.